王震英医生的科普号

中国荨麻疹诊疗指南（2014版）解读 原创 2016-06-21 中华皮肤科杂志中华皮肤科杂志 中国荨麻疹诊疗指南（2014版）解读 赵作涛 郝飞 作者单位：北京大学第一医院皮肤科（赵作涛）；第三军医大学西南医院皮肤科（郝飞） 慢性荨麻疹病因、发病机制复杂，病程长，易反复，是皮肤科临床重要挑战之一。2014版中国荨麻疹诊疗指南由中华医学会皮肤病性病学分会免疫学组成员在2007版荨麻疹诊疗指南的基础上，结合国内外研究进展，反复讨论修改而成。指南对慢性荨麻疹的定义、病因、发病机制、分类、诊断及治疗进行了阐述［1-2］。我们结合国内外研究进展，对2014版与2007版指南进行比较，并进行解读［3］。 一、定义 2014版荨麻疹定义为由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。伴随血管性水肿的荨麻疹临床至少存在以下意义：①发生的血管性水肿属于荨麻疹范畴，而不是遗传或其他药物相关的血管性水肿；②病情程度较重，荨麻疹活动度评分更高，患者生活质量更差；③自然病程通常比单纯风团长2 ~ 5倍；④对抗组胺药治疗反应较差［4］。鉴于血管性水肿在荨麻疹诊断、治疗及预后中具有重要意义，2014版在定义中增加了可伴有血管性水肿的内容，还进一步明确了慢性荨麻疹的定义为风团每周至少发作2次以上，持续6周以上［1-2］。 二、分类 2014版完善了荨麻疹的分类及定义［1］，进行了较为明确和条理性的分析，利于临床工作的应用。与2007版相比较，2014版分类做了以下重要修改： 1. 将“特发性”荨麻疹修改为“自发性”荨麻疹：随着医学科学的进步，慢性荨麻疹的病因及发病机制研究的进展，部分慢性荨麻疹患者可以找到其发病的原因或诱因，对于可以找到病因的慢性荨麻疹患者，再称之为“特发性”显然是不合理的。我们与全球10个国家的皮肤科医师在英国皮肤科杂志（British Journal of Dermatology）共同发表文章，提出慢性特发性荨麻疹应更名为慢性自发性荨麻疹，目前这一称谓已经得到广泛认可，这样命名有利于临床进一步寻找患病原因，从而找到对因治疗的策略；有利于针对慢性自发性荨麻疹的病因和发病机制进行研究；有利于针对药物作用机制和适应证进行选择［5］。 2. 物理性荨麻疹的名称更加准确：2014版对部分物理性荨麻疹的定义进行了修订，如冷性荨麻疹更名为冷接触性荨麻疹，热性荨麻疹更名为热接触性荨麻疹。无论是冷性荨麻疹还是热性荨麻疹，其实质均指风团发生在冷、热接触部位局部，是冷、热物理因素导致接触部位皮肤肥大细胞活化进而发生荨麻疹的皮肤损害，因而定义为冷接触性荨麻疹、热接触性荨麻疹更为准确。 3. 删除了自身免疫性荨麻疹及感染性荨麻疹的类型：鉴于自身免疫性荨麻疹实质为自身反应性荨麻疹，是由于患者自身抗原、抗IgE抗体与IgE结合后与肥大细胞表面高亲和力IgE受体（FcεR1）或者抗自身FcεR1的IgG抗体直接与FcεR1结合导致肥大细胞活化，释放组胺等导致荨麻疹发生，其发病机制及治疗与慢性自发性荨麻疹无特异性，而不应独立成为新的荨麻疹亚型。同样的道理，感染性荨麻疹也是由于感染因素导致肥大细胞活化而引起，也不应独立成为新的亚型。无论是免疫因素还是感染因素，都是慢性自发性荨麻疹的致病因子之一，而非慢性荨麻疹亚型。 4. 明确将诱导性荨麻疹分为物理性荨麻疹和非物理性荨麻疹：国际上将荨麻疹分为自发性和诱导性两大类，而对诱导性荨麻疹中物理性与非物理性没有明确分开。2014版中首次将诱导性荨麻疹分为物理性荨麻疹与非物理性荨麻疹，既突出了物理性荨麻疹在慢性荨麻疹中的地位，又明确了非物理性荨麻疹的范畴，包括胆碱能荨麻疹、水源性荨麻疹、接触性荨麻疹及运动诱导性荨麻疹，纠正了2007版中将胆碱能性荨麻疹归为物理性荨麻疹的错误。 三、病因 荨麻疹的病因十分复杂，临床工作中很难明确，带来很多不规范的检查和解释，给患者造成不必要的负担。2014版明确提出荨麻疹的病因分为内源性及外源性，强调内源性是隐匿性和持久性，而外源性是一过性特征。特别指出慢性荨麻疹很少由变应原介导所致，应结合病史有针对性地选择实验室检查。应该通过详细询问病史，尽可能去除可疑的病因及加重因素［1，6］。 四、发病机制 2014版提出荨麻疹的发病机制核心是肥大细胞的活化及其介质的释放，其发病机制包括免疫性机制（自身抗原、IgE、高亲和力IgE受体及补体相关）、非免疫性机制（肥大细胞诱导剂）及特发性机制（尚未阐明，甚至可能是非肥大细胞依赖性）［7-9］。因而，荨麻疹的治疗应基于发病机制的治疗，主要靶向是肥大细胞及其释放的介质（如组胺、白三烯、前列腺素、白介素等）［1，9］。 五、诊断及鉴别诊断 慢性荨麻疹的诊断必须细化流程。2014版指出荨麻疹的诊断及鉴别诊断过程由4个部分组成。首先强调详细询问病史和体检，尽可能询问包括可能的诱发因素及缓解因素、病程、发作频率、皮损持续时间、昼夜发作规律、风团大小、数目、风团形状及分布、是否合并血管性水肿、伴随瘙痒或疼痛程度、消退后是否有色素沉着、既往个人或家族中的过敏史、感染病史或内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史、心理及精神状况、月经史、生活习惯、工作及生活环境以及既往的治疗反应等；其次是明确荨麻疹特别是慢性荨麻疹不需要做更多的检查。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗疗效差时，可考虑行相关的检查，如血常规、查虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、血细胞沉降率、C反应蛋白、补体和各种自身抗体等。必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验（ASST）和幽门螺杆菌感染鉴定以排除和确定相关因素在发病中的作用。对变应原检测结果需要正确的解释。再其次是强调准确临床分类的重要性。最后强调做一些必要的鉴别诊断，特别是荨麻疹性血管炎。 六、治疗 2014版指出荨麻疹的治疗需要进行患者教育、病因治疗以及症状控制，对症治疗同时不应忽略排查病因。对于任何类型的荨麻疹的治疗目的是达到症状完全缓解，提高患者生活质量。 慢性荨麻疹管理应注重科学管理的理念如首选药物、剂量、维持和减量等，注意个体化治疗，同时提出使用抗组胺药应遵循安全、有效、方便和规则的原则。2014版推荐荨麻疹治疗三线流程。慢性荨麻疹治疗首选第二代抗组胺药为第一线药物，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定、咪唑斯汀、地氯雷他定、左西替利嗪等，尽量避免使用第一代抗组胺药物。难治性荨麻疹患者如症状持续超过1 ~ 2周，需要除外诱导性荨麻疹。如果是慢性自发性荨麻疹，可以考虑更换抗组胺药物品种、将H1抗组胺药剂量增加（需权衡疗效和安全性）或者联合应用抗组胺药物。主张同类结构抗组胺药物联合使用，以获得抗组胺药抗炎效应。如果症状1 ~ 4周后仍无改善，建议给予环孢素、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、生物制剂如奥马珠单抗等作为三线治疗。奥马珠单抗在治疗慢性自发性荨麻疹及难治性荨麻疹中取得了一定的疗效，值得关注［10-11］。慢性荨麻疹的治疗应有长期的慢病管理及阶段减量的观念。 诱导性荨麻疹的诊断主要依赖于病史及皮肤激发试验，并应该尽可能明确其诱因及阈值，以明确诊断并指导临床治疗［12］。2014版指出对于诱导性荨麻疹患者，建议使用指南所推荐的诊治方案进行临床诊治。 2014版中关注儿童和妊娠哺乳妇女的处理，指出荨麻疹治疗流程同样适用于儿童和妊娠期妇女。妊娠期间，尽量避免使用抗组胺药物，必要时权衡利弊给予第二代抗组胺药物如氯雷他定等。哺乳期妇女应选择乳汁浓度较低的抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪等。鉴于氯苯那敏可经乳汁分泌，降低婴儿食欲及引起嗜睡，应避免使用。2014版推荐非镇静类第二代抗组胺药物作为儿童荨麻疹治疗的首选药物，应根据说明书选择合适的抗组胺药物，但是需要关注其对学习认知的影响。 2014版认为中医中药在治疗荨麻疹中有一定疗效，需辨证论治。 DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.005 《中华皮肤科杂志》，2016，49（6）：388-390 参 考 文 献（略） 更多精彩内容，详见杂志原文！

什么是白癜风？ 白癜风会导致皮肤(有时包括毛发)呈斑片状变白或褪色。医生尚不确定白癜风的病因，但怀疑是由自身免疫反应所致，即机体抗感染系统(免疫系统)攻击健康细胞，使皮肤呈现其颜色的细胞受累时则会发生白癜风。 有何症状？ 主要症状是皮肤变白或褪色，但病变皮肤区域取决于患者的白癜风类型。 白癜风有几种不同类型，最常见的是“泛发型白癜风”或“寻常型白癜风”，其他类型包括“面肢型白癜风”和“节段型白癜风”。 泛发型白癜风一般会以相同方式同时累及身体左侧和右侧(对称性)，往往累及： ●手指、足趾、双耳、双腿或其他远离身体中央的部位 ●口、眼和鼻等身体孔窍周围的皮肤 ●容易伸展的皮肤区域，如肘关节、膝关节或指关节的皮肤 ●受伤或常受摩擦的皮肤区域，如肩带、腰带和衣领处的皮肤 面肢型白癜风只累及： ●手指、足趾、双耳或其他远离身体中央的部位 ●口、眼和鼻等身体孔窍周围的皮肤 节段型白癜风可能只是斑点状地累及身体左侧或右侧 我应就诊吗？ 如果您出现白色皮肤斑片则应就诊。 我需接受检查吗？ 可能需要。白癜风常与其他自身免疫问题一起发生，因此医护人员可能会安排血液检测来评估有无其他问题。 如何治疗？ 治疗有助于皮肤恢复正常颜色，选择包括： ●类固醇药物–该药有软膏、乳膏或凝胶形式，包括氟替卡松(商品名：Cutivate)或莫米松(商品名：Elocon)等。 ●钙调磷酸酶抑制剂–该药有软膏或乳膏形式，包括吡美莫司(商品名：Elidel)和他克莫司(商品名：Protopic)等。 ●光疗–光疗时皮肤会暴露于一种特殊光线，即紫外线，该治疗通常在医生诊室实施。根据光疗类型，您可能需在治疗前服用药物胶囊。 我能自己做些什么吗？ 能。请尽量避免日晒伤或晒黑，否则褪色的皮肤斑点与健康皮肤的差别会更大。您可采取以下措施来防晒： ●在日光最强烈的时候(即10:00-16:00)避免日晒 ●待在太阳伞下、树下或其他阴凉地方 ●涂防晒霜–给所有无衣服遮蔽的身体部位涂防晒霜，然后每2-3小时补涂一次，或者在出汗或游泳后补涂。最好选择符合以下条件的防晒霜： ●SPF不低于30–SPF数值表示防晒霜保护皮肤免受紫外线伤害的能力。 ●可抵御“UVA”和“UVB”这两种类型的紫外线–可同时抵御UVA和UVB的防晒霜有时被称为“广谱”防晒霜。 ●没有过期或距生产日期不超过3年 ●戴宽边帽、穿长袖衣和长裤 ●不要使用日光浴床 如果您因皮肤外观而受到困扰，可用特殊的美容产品来适当掩盖皮肤改变。男性和女性均可使用此类产品，包括以商品名Dermablend和Covermark销售的产品，其他产品也有帮助。 如果我想怀孕该怎么办？ 此时应停用一切治疗白癜风的药物，如果您采用光疗而没有使用药物则无碍。在完成生育和哺乳前，请不要恢复使用白癜风药物。 我的生活将会怎样？ 10%-20%的白癜风患者会自行痊愈，但大多数患者的病情会缓慢恶化，累及越来越多的皮肤。如果您因为外观而感到困扰或担忧，请告诉医护人员。

2016-08-12 郝飞教授 皮肤科医生 慢性荨麻疹是十分常见的疾病，严重困扰着患者的健康。正确认识疾病的本质，寻找合理的治疗是提高患者生活质量的重要保证。问题是很多患者甚至医生对本病的认识缺乏足够的了解，解释纷纭，苦苦寻求各种治愈手段，结果造成患者不必要的精神、经济负担甚至身体的损害。 1慢性荨麻疹追求断根治疗是很难的 很多患者跑到大医院，寻找大专家，多数是想寻找“断根治疗”的方法，希望治疗后再也不复发，也就是医学上所说的“治愈”。但要知道，慢性荨麻疹的病因复杂而模糊，很多因素参与疾病的发生发展，多数情况下很难找到明确的病因或诱因，这样也就缺乏针对病因的治疗方法，显然就不能“断根”。很多医院开展过敏原等检查，这些检查结果仅仅为排除过敏因素有一定的意义，但检查出的阳性结果并不重要，重要的是这些阳性结果与发病的关系是否密切，其实，绝大多数是没有关联性的。国外的研究和我个人的临床经验，显然很难用过敏原来解释慢性荨麻疹发病的原因。其他如感染、药物等也缺乏十分可靠的证据，来证明一定与某一个患者的发病有关联。事实上，如果一个慢性荨麻疹患者十分肯定其发病的原因，常常不是荨麻疹。因此，至少目前缺乏明确有效地针对病因的治疗方法，因此追求“断根”治疗也就是治愈疗法是很难的。 2慢性荨麻疹病程是有自限性的 没有可靠的“断根”治疗，不等于一辈子被疾病困扰。国外和我们的大样本研究证实，慢性荨麻疹可以自行缓解，甚至不再复发，也就是自愈。不同类型的荨麻疹，以及荨麻疹的不同病情，其自行消失的时间（也就是我们医学说的病程）是不一样的。如皮肤划痕症、自体血清试验阳性（一种特殊的用于检测慢性荨麻疹的自身免疫方法，很多医院包括西南医院都在开展）、病情较重等患者，通常病程较长，多数在1-2年，甚至2-10年，大约1%的患者可能发作持续10年以上。因此，很多患者经过1-2年后就会自己好，这种情况并非药物能改变。至少到目前为止，还没有一种治疗方法一定能缩短病程。 3慢性荨麻疹使用抗组胺药是现实的治疗方法 慢性荨麻疹病因治疗十分困难，基本上以对症治疗为主。那些所谓的“脱敏”治疗或免疫治疗并非明确有效，治疗以抗组胺药为基本治疗。患者常常会担心药物的副作用，其实第二代抗组胺药（临床医生通常选择的药物）是十分安全的，这些药物的副作用比起抗高血压药、抗糖尿病药等副作用小得多，而且通常只需要服用3-6个月，很少服用更长的时间。抗高血压药或抗糖尿病药通常服用终身，甚至药物越吃越多，而抗组胺药通常起效后就可以减少品种或减量维持，为什么很多患者顾忌抗组胺药的副作用呢？显然是没有必要的。因此，患者应该与医生想到一起，目前治疗的现状就是选择抗组胺药作为慢性荨麻疹现实的治疗方法，遵照医嘱，坚持规则服药。顺便说一句，慢性荨麻疹不要轻易使用激素类药物，副作用大，且停药后更容易复发并更难治。 总之，慢性荨麻疹是可以自愈的，但不是可以治愈的。不要盲目到处求医，合理规则的使用抗组胺药是现实的治疗。

朱学骏教授问答】为什么青春期爱长青春痘 2016-04-25 朱学骏 皮肤科医生 痤疮(青春痘)可以说是青春期的标志，大部分年轻人在青春期都会出现程度不等的青春痘。青年朋友们，你们见过几个成年人满脸还有痘印的？事实上，青春痘只要不挤、不抠，任其自消自灭，即便留下痘印，也会很快消退的。对痤疮这样一个自限性的疾病（过了青春期一般就不长了），要正确对待！ 痤疮在青春期会持续存在，时轻时重。尤其在女性，会随生理周期而变化（如在经前加重）。青春期痤疮治疗一般是达到缓解、最大限度地缓解，指望一 个也不长是不切实际的。长痤疮者多数是学生，我国痤疮治疗既有许多物美价廉的药物，也有价格高昂的激光，蓝光等疗法，年青人一定要量力而行！ 问：为什么青春期容易长痘痘？是不是内分泌有紊乱？ 青春期，性腺发育及性激素的分泌，使人无论在生理上、心理上，乃至在形体上均发生着深刻的变化。痤疮只是这一系列改变中最容易看到的！但它并不表示是内分泌的失调或异常！ 问：青春期是什么年龄，到什么时候？ 青春期是儿童发育到成人的过渡时期，是人的生命长河中一个热血沸腾的时段。始于青春发育时（女孩10、11 岁，男孩要晚一些），一般止于20岁。青春期以性发育和生殖系统成熟为突出表现！应该十分珍爱青春期，常说“青春一去不复返”！痤疮是青春期的一个外在标志！ 问：痤疮能够根治吗？ 处于青春期的年青人大多都有长痤疮的经历，可以认为长痤疮是一个生理现象。过了青春期，一般到二十四、五岁痤疮可以自然消退！因此，对待痤疮，首先要有一个正确的心态，治疗只能使其缓解，而且今天治好了，明天还有可能复发！至于具体的治疗方法，有很多，要根据皮疹情况，根据皮肤的特点，根据医院的条件等而异！ 问：我脸上出油很多，跟内分泌有关系么？ 多油与内分泌有关系！因为青春期性激素分泌增多，其中皮脂腺的发育、分泌受雄激素的影响最大！不管男女，体内均分泌雄激素，当然男性分泌的 量要大大多于女性的！所以，青春期的男性常常是油光满面的！特别是面部、前胸及后背中部皮脂腺的密度最高，皮脂的分泌也最多，这也是痤疮的好发部位！但需 要强调的是：内分泌并没有发生紊乱！女性在经前痤疮常加重，实际上反映了周期性激素水平的变化。所以轻度痤疮者我主张仅外用药即可。重度的才需内服药！ 问：鼻翼两侧长粉刺是怎么回事？去医院挑了粉刺留下红色痘印，该怎么办？ 粉刺是皮脂腺分泌物不能从毛囊口排出，从而储留在毛囊漏斗部所致。皮脂腺分泌受雄性激素的影响。雄激素男性分泌多，女性分泌少，所以男生出油明显多于女生。年轻人性激素分泌多（但并没有异常），长几个粉刺很正常。只要不用手去抠，消退后是不会留疤的！ 问：我24岁女，脸上痘痘反复长，是否因为真菌感染的缘故？还有真菌感染的痘、痤疮杆菌引起的痘、螨虫引起的痘，都怎么辨别呢？ 皮肤表面不是无菌的！痤疮丙酸杆菌，毛囊虫（螨虫一种）及马拉色菌（可能是你说的真菌）等都是在皮肤毛囊中正常存在寄生菌。一定条件下，当 繁殖过快，数量过多时，可参与疾病过程。痤疮就是一个例子。痤疮发病与性激素的作用，皮脂腺分泌，毛囊口角化，毛囊内细菌，个体因素等多个因素有关。 问：脸上的痘痘反反复复的长，以后成为一个硬结，很难消下去。要不要去化验一下，看哪方面出问题了？ 如果不伴多毛、月经不调等，那就是痤疮，不必做化验。若有多数结节，可能是结节性或囊肿性痤疮，治疗较费劲。建议请皮肤科医生看看，决定治疗方案！若伴有多毛，月经不调等，则应去妇科检查有否多囊卵巢综合征。 文章来源新浪微博：皮科大夫朱学骏 作者介绍： 朱学骏 主任医师，教授，博士生导师。曾任北京大学皮肤与性病学系主任、中国医师协会皮肤科学分会会长、中华医学会皮肤科学会副主任委员。在皮肤病性病方面有着丰富的临床经验及深厚的理论基础，善于利用现代科学手段处理、解决疑难杂症，尤其擅长大疱性皮肤病如天疱疮、类天疱疮；过敏性皮肤病如皮炎、湿疹；性病的诊断与治疗。在皮肤病理诊断上也有很高的造诣。